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30年かけて実現された理想の霊芝、直井霊芝をご紹介します
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「霊芝選びのポイント」資料をお送りいたします。
※資料は、一家族お一人につき1回限りの特典です。
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お届け先
お名前(*) 姓 
名 
例) 霊芝 
レイ子
フリガナ(*) セイ
メイ
例) レイシ
レイコ
メールアドレス(*) 例) info@701reisi.com
年齢   歳【半角数字】 例) 38
生年月日(西暦) 19 
【半角数字】
 
性別(*) 男性 女性  
〒郵便番号(*) - 【半角数字】 例) 171-0022
都道府県(*)  
郡市区(*) 例) 豊島区
町村・番地(*) 例) 南池袋3−18−41
アパート・ビル・マンション 例) 山共ビル4F
電話番号(*) - -
【半角数字】
例) 03-5957-7400
FAX番号 - -
【半角数字】
例) 03-3989-1844
飲用者情報
お飲みになる方  性別 男性 女性  
お飲みになる方の年齢 歳 【半角数字】 例) 30
アンケート
より良い商品・サービスご提供のため、ご回答いただけると幸いです。
Q1. お飲みになられている(お飲みになっていた)健康食品はありますか?
   
Q2. お客様が霊芝を選ぶ時に必要とされる情報は何ですか。
    体験談 βグルカンの含有量 品質管理
    加工方法 産地 必要量に対する費用
Q3. どこでこのホームページのことを知りましたか?
     検索エンジン   バナー   新聞広告   友達からの紹介  その他
Q4. 【検索エンジンでお知りになった方】どんな検索キーワードで探しましたか?
     
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