霊芝、レイシ、サルノコシカケ、マンネンタケ、βグルカンに興味がある方へ
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695アガリクス
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※資料は、一家族お一人につき１回限りの特典です。
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お届け先
お名前(*) 姓　
名　 		例) 霊芝　
レイ子
フリガナ(*) セイ
メイ 		例) レイシ
レイコ
メールアドレス(*) 例) info@701reisi.com
年齢 　 歳【半角数字】 例) 38
生年月日（西暦） 19　 年 月 日
【半角数字】		  
性別(*) 男性 女性  
〒郵便番号(*) - 【半角数字】 例) 171-0022
都道府県(*)  
郡市区(*) 例) 豊島区
町村・番地(*) 例) 南池袋３−１８−４１
アパート・ビル・マンション 例) 山共ビル４Ｆ
電話番号(*) - -
【半角数字】		 例) 03-5957-7400
ＦＡＸ番号 - -
【半角数字】		 例) 03-3989-1844
飲用者情報
お飲みになる方 　性別 男性 女性  
お飲みになる方の年齢 歳 【半角数字】 例) 30
アンケート
より良い商品・サービスご提供のため、ご回答いただけると幸いです。
Q1.　お飲みになられている（お飲みになっていた）健康食品はありますか？
　　　
Q2.　お客様が霊芝を選ぶ時に必要とされる情報は何ですか。
　　　 体験談 βグルカンの含有量 品質管理
　　　 加工方法 産地 必要量に対する費用
Q3.　どこでこのホームページのことを知りましたか？
　　　 　検索エンジン　 　バナー　 　新聞広告　 　友達からの紹介 　その他
Q4.　【検索エンジンでお知りになった方】どんな検索キーワードで探しましたか？
　　　 　
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